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강박 장애

강박 장애(強迫障碍, Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)는 자신의 의지와는 상관없이 어떤 특정한 사고나 행동을 떨쳐버리고 싶은데도 시도 때도 없이 반복적으로 하게 되는 상태를 말한다. 강박성 장애는 강박적 행동과 강박적 사고로 구분이 되며, 강박적 사고가 불안이나 고통을 일으키는 것이라면, 강박적 행동은 그것을 중화시키는 기능을 한다. 강박적인 생각과 행동을 할 때는 떨쳐버리거나 중단하고 싶지만 그렇게 할 수 없기 때문에 불편함을 느끼고 고통스러워하게 되는 상태를 겪게 되기도 한다. 이러한 특성에 의해서 강박성 장애는 DSM-IV(정신 장애 진단 및 통계 편람 제4판)에 의해서 불안장애 안에 포함되어 있었으나, DSM-V(정신 장애 진단 및 통계 편람 제5판)에서는 불안장애들로부터 분리되어 “강박 및 관련 장애(Obsessive-Compulsive and Related Disorders)”이라는 독립적인 범주로 편성되었다.

주 원인은 아직 밝혀지지 않았다.[1] 일란성 쌍둥이들 사이에 이란성 쌍둥이들 사이에서보다 연관이 높은 것으로 보아 유전적 요소가 있다고 판단된다.[2] 다른 위험 요소들로는 아동학대, 스트레스 유발 사건, 등을 과거에 겪은 경우이다.[2] 진단은 다른 약물의 영향과 다른 의학적 이유를 배재하면서 증상들 위주로 내린다.[2] 진단 기준은 Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale을 사용 해서 심각성을 파악하기도 한다.[3] 비슷한 증상을 가진 질환은 불안 장애, 우울증, 섭식 장애, 틱 장애, 강박성 인격장애가 있다.[2]

치료는 상담, 인지행동치료, 그리고 가끔식 명상, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 복합적으로 진행한다[4]. 강박장애를 위한 인지행동치료는 강박적 행동을 하지 못하게 하는 와중에 문제가 되는 원인에 노출을 시키는 치료다.[4] 클로미프라민은 세로토닌만큼의 효과가 있지만 부작용이 더 심각하다.[4] 전형적인 정신과 질환 치료제들이 아닌 치료제들을 세로토닌 재흡수 억제제와 함께 사용하는 것도 효과적이지만 마찬가지로 부작용의 가능성이 더 높아진다. 치료가 없다면 강박장애는 몇십년 계속되는 경우가 흔하다.[4]

강박장애는 전체인구의 2.3%가 인생에 한번씩은 거쳐간다.[5] 한 해에 1.2% 정도의 사람들이 겪으며 전세계적으로 발병한다.[2] 35세 이후로 증상들이 나타나는 것은 흔하지 않고, 절반의 강박장애를 겪는 사람들은 20세 이전에 증상들이 발달한다.[1][2] 남녀 발병 차이는 없다.[1] 영어권 나라에서 강박 장애라는 표현은 실제로 병을 앓고 있는 사람보다는 과하게 깔끔하고 완벽주의자인 사람들을 표현 할때 쓰기도 한다.[6]

진단 기준[편집]

  • 강박사고 또는 강박행동이 나타난다.
    • 강박사고는 다음에 의해서 정의한다.
      • 반복적이고 지속적으로 사고, 충동 및 이미지를 경험한다. 이것들은 스스로 침투적이고 부적절한 것으로 느껴지고, 현저한 불안이나 고통을 일으킨다.
      • 사고, 충동 및 이미지의 내용은 단순히 실생활 문제에 대한 과도한 걱정이 아니다.
      • 이러한 사고, 충동 및 이미지를 경험하는 사람은 이를 무시하거나 억압하려고 시도한다. 또는 다른 생각이나 행동을 통해 이를 중화시키려고 노력한다.
      • 이러한 사고, 충동 및 이미지를 경험하는 사람은 이러한 것들이 자기 마음의 산물이며 외부에서 강제적으로 주입된 것이 아님을 인식한다.
    • 강박행동은 다음에 의해서 정의한다.
      • 강박행동에는 예를 들어 손 씻기, 정리정돈하기, 확인하기와 같은 반복적인 행동과 기도하기, 숫자세기, 속으로 단어 반복하기 등과 같은 심리내적인 행위도 포함된다. 강박행동은 자신이 경험하는 강박사고에 대한 반응으로 수행하게 되거나 엄격한 규칙에 따라 수행된다.
      • 이러한 외적인 행동이나 심리내적인 행위들은 불편감을 예방하거나 감소시키고 또는 두려운 사건이나 상황의 발생을 방지하려는 목적으로 수행되는 것이다. 그러나 이러한 행위들은 그 행위의 대상과 현실적인 방식으로 연결되지 않거나 혹은 명백하게 과도한 것이다.
  • 이 장애가 경과되는 도중 어느 시점에서 강박사고나 강박행동이 지나치거나 비합리적이라는 것을 스스로 인식한다. 그러나 아동의 경우에는 자신의 증상이 과도하거나 비합리적이란 인식을 갖지 못할 수도 있다.
  • 강박사고나 강박행위는 명백히 불편감을 유발하거나 하루에 한 시간 이상의 긴 시간을 소모하게 한다. 개인의 일상생활, 직업, 학업수행이나 사회적인 행위 및 사회적인 관계 등에도 상당한 지장을 일으킨다.[7]

발생 원인[편집]

연구결과 강박 장애는 생물학적인 원인에 의해서 발생하는 것이라고 알려지고 있는데, 강박 장애는 두뇌의 신경전달물질 중 ‘세로토닌’이 충분히 공급되지 못해서 발생하게 되기도 하고, 뇌의 전두엽과 기저핵 부위를 잇는 신경망의 기능에 이상이 있어서 나타나게 되기도 한다. 세로토닌은 충동성, 공격성, 자살, 불안 등과 밀접한 관련이 있는 것으로 밝혀진 신경전달물질이다. 아직은 강박 장애의 원인이 무엇인지 명확하게 설명하기 어려운 실정이다. 게다가 스트레스는 강박 장애의 원인은 아니지만, 강박 장애를 유발시키는 요인은 될 수 있다.[8] 강박 장애 발생 원인으로 유전적 요소와 자가면역 질환이 가장 집중 받고 있다.

유전적 원인[편집]

유전적 요소는 이란성 쌍둥이들 보다 일란성 쌍둥이들 사이에서 더 자주 함께 발생 하는 것을 보아 추정한다.[2] 더 나아가, 강박 장애를 앓고 있는 개인들이 다른 대조군의 개인 보다 직계 가족 중에 같은 질환을 앓고 있는 경우가 더 많다. 강박 장애가 어렸을때 발생 하는 경우 가족력의 영향이 나중에 발생 하는 경우보다 더 크다. 일반적으로 유전적 요소는 강박장애를 겪고 있는 어린 아이들의 45-65% 정도의 증상의 변동의 원인다.[9] 최근 연구 결과들은 강박장애의 유전 되는 신경계적 경향을 뒷받침 해주고 있다.[10]

먼 친척이 아닌 강박 장애가 있는 가족들에서 세로토닌 운성 단백질 유전자인 hSERT에 돌연변이가 있는 것으로 발견 되었다.[11]

강박 장애와 짧거나 긴 5-HTTLPR 유전자와의 연관이 관찰 되었고, 메타 분석을 통해 S 유전자형는 강박장애를 앓고 있는 여성들에게만 나타나는 것을 발견 했다.[12] 체계적인 분석을 통해 두 유전자가 강박 장애의 유일한 이유가 아니고, 백인들에게는 L 유전자형이 강방 장애와 연관이 있는 것으로 밝혀 졌다.[13] 또 다른 메타 분석은 S 동성 접합체를 갖고 있는 사람들에게서 강박 장애가 발생할 경우가 더 높고, LS 유전자형은 강박 장애와 역 연관이 있는 것으로 밝혀 졌다.[14]

게놈 분석 연구에서는 BTBD3 유전자와 가까운 SNP들과 DLGAPA1 유전자의 두 SNP가 강박 장애와 연관이 있다는 것을 트리오 기반 분석을 통해 찾았지만, 대조 연구에서 그 어떤 SNP도 의미 있는 수준까지 도달 하지 못했다.[15]

한 메타 분석에서 SLC1A1의 다형성과 강박 장애와의 적지만 중요한 연관을 밝혀 냈다.[16]

강박 장애와 COMT와의 연관은 항상 일정하지는 않았다. 한 메타 분석은 남자한테 의미 있는 연관을 발표 했고[17], 다른 메타 분석은 전혀 연관이 없는 것으로 발표 했다.[18]

진화론적 심리학에 의하면, 심각하지 않은 경우의 강박 장애는 유리하게 진화한 것일 수도 있다. 예로는 적당한 청결에 대한 관심, 적에 대한 불안함이 있다. 이런 관점에서 많은 유전적자들이 경향을 책임 지는 것으로 보아 강박 장애는 단순히 통계적으로 이런 행동들을 묶어 놓은 것 일 수 있다.[19]

강박 장애에서 보이는 여러 증상들[편집]

강박 장애를 가진 사람들은 다음과 같은 예들의 행동을 하는 경향이 있다.

  1. 강박적인 씻기 행동의 예
    오염에 대한 불안감 혹은 먼지나 세균에 대한 염려를 떨쳐버리기 위해서 과도하게 손을 씻거나 장시간의 샤워를 하기도 하고, 집안 청소를 하는 등의 행동으로 이러한 세척 행위는 죽음이나 질병에 대한 두려움에서 비롯되는 예방적 행위이기도 하지만, ‘이미 오염되었다'는 극도의 불안감으로부터 안정감을 회복하기 위한 행위이기도 하다.
  2. 강박적인 확인 행동의 예
    자신이 혹시 어떤 실수를 하지는 않았는지, 현재 느끼는 미세한 통증이 큰 병의 전조는 아닌지, 혹은 사고에 대해 의심하고 두려움을 느끼며 이를 방지하기 위한 의도에서 반복적으로 수행되는 행위로 문이나 가스레인지를 잠갔는데도 잠그지 않은 것 같은 느낌의 반복과 이에 따른 확인, 다른 사람에게 해가 되지 않았는가에 대한 점검 등 대체로 일정한 의례적인 방식으로 수행되며, 실수나 사고로 인한 피해를 방지하기 위한 예방 내지는 검토의 의도가 있다고 본다.
  3. 균형 또는 정확성에 대한 욕구 및 강박행동의 예(강박적인 정리정돈)
    물건이 바로 그 자리에 있지 않으면 어떤 일이 일어날 것 같은 생각, 대칭에 대한 욕구, 따라서 물건을 항상 반듯하게 두거나, 대칭적으로 두는 행동으로 사물을 제대로 맞춰 놓아야 한다는 완벽주의적 성향을 추구하는 경우가 많다.
  4. 사물 정렬 또는 대칭에 대한 욕구의 예
    물건이 제자리에 가 있어야 하고 대칭도 맞아야만 안심할 수 있는 경우이다. 물건이 제대로 정렬되어 있지 않으면 무언가 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 갖게 되기도 한다.
  5. 강박적인 지연행동의 예
    양치질을 하는 데에만 30분이 소요되고 목욕을 하는 데는 2시간이 넘게 걸리는 경우 등과 같이 강박 장애 환자들이 반복적인 강박행위에 몰두하는 데 많은 시간이 소모되는 것으로, 대개의 경우 강박 지연행동을 보이는 사람들은 자신의 강박적이고 지나치게 꼼꼼한 수행에 대해 저항감을 느끼지 않는다.
  6. 강박적인 수집행동의 예
    거의 쓸모없어 보이거나 낡고 가치 없는 물건들에 대해 집착을 보인다는 것이 특징이고, 강박적인 수집행동을 보이는 사람들은 자신의 수집물을 타인이 만지거나 다른 장소로 치우는 것에 대해 과도한 불안감을 느끼기도 한다. 언젠가 필요할 것 같아서 버리지 못하고 모아두는 경우도 수집행동의 특징이라고 할 수 있다.

극복 방안들[편집]

앞에서 보았듯이 강박 장애를 가진 사람들은 특정한 강박행동을 반드시 해야만 한다고 생각하거나, 동시에 이런 생각이 실제로 일어날 것 같은 두려움을 가지고 그 행동을 강박 장애를 가지지 않은 사람보다 자주 하게 되는 것을 의미한다. 이러한 강박 장애는 현재로서는 뇌의 이상과 관련이 있다고 본다. 그러므로 강박 장애를 다루는 전문가(정신건강의학과 전문의나 특수교사)를 만나는 것은 필수적이다. 염두에 둘 것은 강박 장애를 극복하기 위해서는 오랜 기간이 필요하다는 것과 강박 장애의 정확한 행동평가와 적절한 조기 중재가 필수적이라는 것이다.

강박 장애를 극복하는 방안으로는 크게 두 가지가 있는데, 약물치료와 행동지원이다. 약물치료나 행동지원 어느 한 가지만을 하는 것보다, 두 가지를 병행해서 하는 것이 치료 효과가 우수하다.

약물 치료[편집]

최근에는 뇌의 세로토닌을 조절하도록 개발된 선택적 세로토닌 재흡수차단제(SSRI)로 작용하는 약물 중에 플루옥세틴, 설트랄린, 에스시탈로프람이 있다. 이 약물은 항우울제로 일반적으로 알려져 있지만, 이 약물은 뇌에서 세로토닌의 기능을 정상화시킴으로써 강박 장애의 치료에 효과가 있다. 선택적 세로토닌 재흡수차단제로 작용하는 약은 여러 종류가 있으며, 개인의 체질에 따라서 약물의 선택과 용량이 조절되어야 하므로 전문가와 상의해서 결정해야 한다. 그리고 약물치료는 적어도 몇 주 혹은 몇 달이 지나야 효과가 나타난다.

가장 많이 사용되는 약물은 선택적 세로토닌 재 흡수제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)이다.[4] 트리 사이클릭 항우울제 류에 속하는 약물인 클로미프라민 (clomipramine)은 SSRI와 마찬가지로 효과가 있지만 부작용이 더 높다.[4]

SSRI는 경도의 기능 장애가 있고 중등도 또는 중증의 장애가있는 사람들을위한 1 차 치료제 인 성인 강박 장애 (OCD)의 2 차 치료제이다.[20] 소아에서 SSRI는 정신과 적 부작용을 면밀히 모니터링하면서 중등도에서 중증의 장애가있는 사람들에게는 2 차 요법으로 간주 될 수 있다.[20] SSRI는 강박증 치료에 효과적이다. SSRI로 치료받는 사람들은 위약으로 치료받은 사람들보다 치료에 반응하는 확률이 약 2 배 더 높다.[21] 효능은 단기 (6-24 주) 치료 시험과 28-52 주간의 중단 시험에서 증명되었다.[22]

2006 년 NICE (National Clinical and Health Excellence) 지침에 따르면 SSRI 치료로 개선되지 않는 강박 장애 (OCD)에 대한 항 정신병 제를 권장했다.[23] OCD의 경우 비정형 항 정신 이상 약물 인 risperidone과 quetiapine에 대한 증거는 올란자핀에 대한 증거가 충분하지 않다.[24] 2014 년 평론에서 아리피프라졸은 "단기간에 효과적"이라는 연구 결과가 나왔다. "단기간에 risperidone이나 anti-psychotics의 효과가 작았다. 그러나 연구 저자는 "위약과 비교하여 quetiapine이나 olanzapine의 효과에 대한 증거는 없다."[23] quetiapine은 치료에 내성이있는 OCD에서 SSRI 외에도 사용되는 경우 유용 할 수 있지만, 그 사용을 제한하는 대사성 부작용이 있습니다. 비정형 항 정신병 제는 단독으로 사용될 때 유용한 것으로 보이지 않는다.[25] APA의 가이드 라인에 따르면 덱스 트로암페타민은 더 잘 치료 된 치료법이 시도 된 후에 자체적으로 고려 될 수 있다고한다.

행동 지원[편집]

행동지원은 자신의 생각이나 불안 등의 감정을 변화시키기 위한 방법으로 여러 단계로 구분하여 시행될 수 있는데, 크게 2단계로 나누어 보면,

  • 1단계: 먼저 자신의 강박사고나 강박행동을 잘 파악하고 변화시키는 방법을 배운다.
  • 2단계: 강박사고로부터 유발되는 불편감을 가라앉히는 방법, 그리고 강박행동을 줄이는 방법을 배운다.

강박사고와 강박행동을 감소시키는 여러 가지 행동적 전략이 있는데, 이들 중 가장 효과적이고 많이 사용하는 방법은 노출법과 반응방지법이다. 두려움의 대상을 직접 경험하는 것이 노출법이고 강박행동을 참는 것이 반응방지법이다. 노출과 반응방지법은 두려워하는 상황, 또는 자극에 노출하도록 하고, 그 자극에 동반되어 나타나는 강박행동을 하지 못하는 하는 행동지원 방법이다. 이러한 행동지원은 개인에 따라서 개별적인 계획을 세워서 해야 한다.

노출과 반응방지법에 대한 구체적인 예[편집]

세균에 오염될 것을 두려워하는 김씨가 있다. 김씨는 문잡이도 잡지 않고, 악수를 나누지도 않으며, 하루에 40회도 넘게 손을 씻는다. 김씨는 전문가와 상의하여 행동지원을 받기로 결정했다. 행동지원을 위해서 김씨에게 더러워 보이는 문손잡이를 만지도록 한다.(1단계: 노출). 그런 다음에 수 시간 동안 손을 씻지 못하게 한다.(2단계: 행동방지). 일반적으로 치료과정 중에 불안이 증가하는 경험들을 하게 되고, 이런 어려운 자극이나 불안들을 잘 견디어 내었다는 경험들이 쌓이면서 스스로가 증상들을 감소시켜 나갈 수 있게 된다.[26]

가족 지원[편집]

  1. 가족들은 강박 장애가 어떤 장애라는 것에 대한 이해를 하고 있어야 하며, 응원군이 되어주어야 한다.
    강박 장애를 경험하지 않았거나 모르는 사람에게는, 강박 장애를 가진 사람의 생각이나 행동을 이해하기가 어렵고, 강박 장애를 가진 사람이 확인을 부탁하면 귀찮아질 수도 있다. 그러나 강박 장애를 가진 사람의 행동이 절대 고의적인 것은 아니므로, 이러한 행동에 대해서 비난하거나 꾸지람을 하지 말아야 하며, 강박 장애를 저항하려고 노력하는 모습을 격려해 주어야 한다.
  2. 안심시키려 하지 말아야 한다.
    강박 장애를 가진 사람들은 자신이 다른 사람을 오염시키지 않았는지 다른 사람으로부터 확인하고 안심을 얻으면 일시적으로 편안해 지지만, 시간이 조금 흐른 후에는 강박적인 염려가 심하게 되살아나므로, 안심시키는 것은 일시적으로는 효과가 있지만, 장기적으로는 좋지 않다는 것을 알아야 한다.
  3. 중립적인 태도를 취해야 한다.
    주변 사람들은 강박 장애를 가진 사람을 무조건 안심시켜 주는 것을 피하고 그 사람이 강박 장애를 극복할 수 있도록 지원해 주어야 한다. 강박 장애를 가진 가족과 다른 가족 구성원 간에 상의를 통해 서로간 지킬 수 있는 약속은 어떤 것이 있을지 함께 생각해 볼 수도 있다.

관련 전문가 칼럼[편집]

함께보기[편집]

각주[편집]

  1. ↑ 가 나 다 “"What is Obsessive-Compulsive Disorder (OCD)?"”. 《U.S. National Institutes of Health (NIH).》 (The National Institute of Mental Health (NIMH) (January 2016).). 2016년 7월 23일. 
  2. ↑ 가 나 다 라 마 바 사 《Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5.》 5판. Arlington, VA: American Psychiatric Association. 2013. ISBN 9780890425558. 
  3. ↑ Fenske JN, Schwenk TL (August 2009). 《"Obsessive compulsive disorder: diagnosis and management"》. Am Fam Physician. 
  4. ↑ 가 나 다 라 마 바 Grant JE (2015년 8월 14일). “"Clinical practice: Obsessive-compulsive disorder"”. 《he New England Journal of Medicine. 371 (7): 646–53. doi:10.1056/NEJMcp1402176》. 
  5. ↑ Goodman, Wayne K.; Grice, Dorothy E.; Lapidus, Kyle A. B.; Coffey, Barbara J. (September 2014). “Obsessive-compulsive disorder”. 《The Psychiatric Clinics of North America》 37 (3): 257–267. doi:10.1016/j.psc.2014.06.004. ISSN 1558-3147. PMID 25150561. 
  6. ↑ 《The Anatomy of madness : essays in the history of psychiatry》. London: Routledge. 2004, ©1985. ISBN 9780415323826. 
  7. ↑ 『정신 장애 진단 및 통계편람』DSM-Ⅳ, 1994년
  8. ↑ 『강박 장애』이한주, 학지사, 2000년 9월
  9. ↑ Abramowitz, Jonathan S.; Taylor, Steven; McKay, Dean (2009년 8월 8일). “Obsessive-compulsive disorder”. 《Lancet (London, England)》 374 (9688): 491–499. doi:10.1016/S0140-6736(09)60240-3. ISSN 1474-547X. PMID 19665647. 
  10. ↑ Menzies, Lara; Achard, Sophie; Chamberlain, Samuel R.; Fineberg, Naomi; Chen, Chi-Hua; del Campo, Natalia; Sahakian, Barbara J.; Robbins, Trevor W.; Bullmore, Ed (December 2007). “Neurocognitive endophenotypes of obsessive-compulsive disorder”. 《Brain: A Journal of Neurology》 130 (Pt 12): 3223–3236. doi:10.1093/brain/awm205. ISSN 1460-2156. PMID 17855376. 
  11. ↑ Ozaki, N.; Goldman, D.; Kaye, W. H.; Plotnicov, K.; Greenberg, B. D.; Lappalainen, J.; Rudnick, G.; Murphy, D. L. (November 2003). “Serotonin transporter missense mutation associated with a complex neuropsychiatric phenotype”. 《Molecular Psychiatry》 8 (11): 933–936. doi:10.1038/sj.mp.4001365. ISSN 1359-4184. PMID 14593431. 
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  13. ↑ Bloch, Michael H.; Landeros-Weisenberger, Angeli; Sen, Srijan; Dombrowski, Philip; Kelmendi, Ben; Coric, Vladimir; Pittenger, Christopher; Leckman, James F. (2008년 9월 5일). “Association of the serotonin transporter polymorphism and obsessive-compulsive disorder: systematic review”. 《American Journal of Medical Genetics. Part B, Neuropsychiatric Genetics: The Official Publication of the International Society of Psychiatric Genetics》 147B (6): 850–858. doi:10.1002/ajmg.b.30699. ISSN 1552-485X. PMID 18186076. 
  14. ↑ Lin, Pao-Yen (2007년 4월 13일). “Meta-analysis of the association of serotonin transporter gene polymorphism with obsessive-compulsive disorder”. 《Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry》 31 (3): 683–689. doi:10.1016/j.pnpbp.2006.12.024. ISSN 0278-5846. PMID 17291658. 
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  16. ↑ Stewart, S. E.; Mayerfeld, C.; Arnold, P. D.; Crane, J. R.; O'Dushlaine, C.; Fagerness, J. A.; Yu, D.; Scharf, J. M.; Chan, E. (June 2013). “Meta-analysis of association between obsessive-compulsive disorder and the 3' region of neuronal glutamate transporter gene SLC1A1”. 《American Journal of Medical Genetics. Part B, Neuropsychiatric Genetics: The Official Publication of the International Society of Psychiatric Genetics》 162B (4): 367–379. doi:10.1002/ajmg.b.32137. ISSN 1552-485X. PMID 23606572. 
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  18. ↑ Azzam, Amin; Mathews, Carol A. (2003년 11월 15일). “Meta-analysis of the association between the catecholamine-O-methyl-transferase gene and obsessive-compulsive disorder”. 《American Journal of Medical Genetics. Part B, Neuropsychiatric Genetics: The Official Publication of the International Society of Psychiatric Genetics》 123B (1): 64–69. doi:10.1002/ajmg.b.20013. ISSN 1552-4841. PMID 14582147. 
  19. ↑ Bracha, H. Stefan (July 2006). “Human brain evolution and the "Neuroevolutionary Time-depth Principle:" Implications for the Reclassification of fear-circuitry-related traits in DSM-V and for studying resilience to warzone-related posttraumatic stress disorder”. 《Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry》 30 (5): 827–853. doi:10.1016/j.pnpbp.2006.01.008. ISSN 0278-5846. PMID 16563589. 
  20. ↑ 가 나 Information about: NICE Clinical Guideline 31. UK National Health Service (NHS) (2016년 7월 24일). 《"Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder".》. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (November 2005). 
  21. ↑ Arroll, Bruce; Elley, C. Raina; Fishman, Tana; Goodyear-Smith, Felicity A.; Kenealy, Tim; Blashki, Grant; Kerse, Ngaire; Macgillivray, Stephen (2009년 7월 8일). “Antidepressants versus placebo for depression in primary care”. 《The Cochrane Database of Systematic Reviews》 (3): CD007954. doi:10.1002/14651858.CD007954. ISSN 1469-493X. PMID 19588448. 
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