불안장애

불안장애
진료과	정신건강의학, 임상심리학

불안장애(不安障碍, 영어: anxiety disorder)는 병적인 불안으로 인하여 과도한 심리적 고통을 느끼거나 현실적인 적응에 심각한 어려움을 겪는 경우를 말한다. 불안은 시간적, 공간적으로 떨어져 있는 위험에 대한 두려움이라고 할 수 있다. 1980년대까지만 해도 불안장애는 신경증이라는 단일 진단 제목하에서 신체형 장애와 해리장애와 함께 속해 있었다. 신경증이라는 용어는 18세기 스코틀랜드 의사인 윌리암 클렌이 “신경과민”행동을 일으키는 신경계의 일반적인 병을 기술하기 위해 만들었다. 19세기에는 “제정신임”에도 불구하고 경직되고 자기 패배적인 행동을 하는 사람들을 신경증적이라고 명명하였고, 확인되지 않은 어떤 신경학적 기능장애가 있다고 생각되었다. 20세기초에 이러한 생물학적 관점은 프로이드의 심인성 견해로 점점 대체 되었다. 프로이드에 의하면 신경증적인 행동은 불안의 표현이거나 불안에 대한 방어였다.

DMS 초기 판들은 소위 신경증 장애들을 하나의 불안범주로 묶음으로써 프로이드의 견해를 암묵적으로 지지했다. 그러나 많은 사람들이 이에 반대했다. 그들이 지적하기로는 다양한 이론적 배경을 가진 정신 보건 전문가들이 진단 지침을 사용한다는 점이다. 그래서 정신 역동적 해설을 내포하는 용어를 사용하는 것은 부적절하다는 주장이다. 이러한 비판을 받아들여 DSM-III(1980)에서는 ‘신경증’이라는 제목을 삭제하고 “신경증적 장애”를 그 장애와 관련된 행동패턴에 기초하여 별도의 범주들로 나누었다. 이러한 원칙은 DSM-IV-TR에도 계속 적용되고 있다. 그럼에도 불구하고 ‘신경증’이라는 용어는 여전히 정신역동적 저술에 널리 쓰이고 있다. 또한 정신건강 전문가들은 불안장애가 정신분열병과 다리 현실검증력을 손상시키지 않음을 나타내기 위해 그 용어를 계속 사용한다. 불안장애를 가진 사람들은 그들의 심리적 문제와 관련된 특정 자극에 대해 잘못 해석하거나 과잉반응을 할 수는 있지만, 대체로 우리와 똑같이 세상을 지각하고 있다. 그리고 대부분 그들은 적절한 대화를 할 수 있으며 다른 사람과 관계를 지속시키는 등 일상생활을 여전히 잘 유지해 나간다.

불안의 정의

불안(영어: anxiety)은 부정적인 결과가 나타날 수도 있는 위협적이고 위험한 상황에서 우리가 경험하게 되는 불쾌하고 고통스러운 정서적 반응이다. 불안을 느끼면 우리는 부정적 결과가 일어나지 않도록 긴장을 하고 경계를 하며 조심스러운 행동을 하게 된다. 그래서 위협적인 상황을 벗어나게 되면 안도감을 느끼고 긴장을 풀며 편안한 기분으로 되돌아가게 된다. 이처럼 위험한 상황에서 적절한 불안을 느끼는 것은 매우 자연스럽고 정상적인 것이다.불안은 안녕의 위협에 대한 반응으로 인류에게 진화된 “투쟁-도주”반응, 즉 공포반응에서 비롯된다.일반적으로 공포는 사회적으로 통제되는 경향이 있어서 쉽게 공포감을 나타내면 어린이 취급을 받거나 놀림을 받게 되므로 공포를 밖으로 나타내지 않으려 하게 된다. 이렇게 억제해서 내면에 남아 있는 지속적인 감정이 불안인 것이다. 정서적 불안은 공포와 마찬가지로 충동의 역할을 한다. 불안은 불쾌한 상태이기 때문에 이것에서 벗어나려 하며 우울, 긴장, 초조의 감정을 동반한다. 사회규범을 이탈했을 때 처벌을 받는다는 생각을 가지게 하고 이러한 생각은 불안의 원인이 된다. 그렇다면 공포와 불안은 다른가? 어떤 이론가들은 이 두 가지가 같은 것이라고도 하고(Izard & Tomkins, 1966; Rosen & Schulkin, 1998), 어떤 이론가들은 관련되어 있는 뇌 구조가 다르기 때문에 다르다고 한다. 일반적으로는 두 가지가 꽤 다른 것으로 보고 있다.

병적인 불안(영어: Pathological anxiety)은 다음과 같은 점에서 정상적인 불안(영어: Normal anxiety)과 구별될 수 있다.

1. 현실적인 위험이 없는 상황이나 대상에 대해서 불안을 느끼는 경우
2. 현실적인 위험의 정도에 비해 과도하게 심한 불안을 느끼는 경우
3. 불안을 느끼게 한 위험적 요인이 사라졌음에도 불구하고 불안이 과도하게 지속되는 경우

심리학적 발달과 불안

유아기는 지적 발달, 특히 상상력의 발달과 생활권의 확대가 이루어지는 시기이므로 여러 가지 문제에 대한 불안이 생기게 된다. 유아기의 불안은 정신분석에서 오이디푸스 콤플렉스에서 오는 거세불안의 표현으로 보고 있다. 이러한 불안의 증가는 자신의 신체와 그 한계에 대한 지식과 외부세계의 위협에 대한 지식에서 기인된다. 호네이(Horney, K)는 유년기의 고독, 무력감에서 생기는 보편적 두려움을 가리켜 기본불안(Basic anxiety)이라고 하였으며 설리반(H.S.)은 어머니 역할을 하는 사람과 접촉과정에서 얻게 되는 것이라고 하였다. 어머니에 의해 불안이 전달된 결과 주위에 있는 다른 사물에 대해서도 두려움을 가지게 된다. 이 때 어린이는 불안을 증가시키는 활동이나 사물로부터 피하거나 피하지 못할 때는 잠을 자게 된다. 어린이들의 억압된 두려움은 악몽, 겁, 위장병 등 신체증상으로 나타나다.
현실적 불안은 자아가 경고 신호를 무시하게 되면 몹시 해로운 어떤 일이 닥치게 되어 신체적 상처나 고통을 당하게 된다. 그러나 신경증적 불안이나 도덕적 불안의 경우는 위험이 외부에 있는 것이 아니고 공포감자체를 두려워하는 것이다.

현실적불안

외부에 존재하는 위험을 인지했을 때 받는 고통스러운 감정적 경험을 말한다. 위험의 인지와 불안의 발생은 어떤 물체 또는 환경 조건이 주어질 때 저절로 두려워하게 되는 유전적 경향에 의한 것과 개인의 생에에서 이차적으로 학습된 후천적인 경우가 있다. 여기서 유전성은 사람을 민감하게 만들고 경험이 예민한 상태를 실제의 공포감으로 바꾸어 놓는다. 어린이들은 다량의 자극이 밀려올 때 그들의 자아가 이를 조절할 수 있을 만큼 발달해 있지 못하기 때문에 공포감에 사로잡힌다. 이와 같이 사람을 불안으로 꼼짝 hat하게 하는 경험을 외상적 경험이라 한다. 모든 외상적 경험의 원형은 출생외상으로, 어린이는 태어나면서 말할 수 없이 큰 충격을 받는다. 이러한 외상적 경험들이 후에까지 발달해 공포의 기초를 이룬다.

신경증적불안

본능으로부터 오는 위험성이 인지될 때 일어나는 것으로 자아의 억제력이 본능의 대상 추진력을 막지 못하여 어떤 갑작스러운 충동적인 행위를 저지르게 되지는 않을까 하는 데서 오는 불안이다. 이 신경증적 불안은 아주 사소한 일에도 즉각적인 반응을 일으켜서 항상 불안해하는 조바심의 형태로 나타난다. 항상 어떤 불상사가 일어나지 않을까 하고 조마조마하는 신경질적인 사람에게서 일어난다. 그리고 또 다른 형태는 강력하고 비합리적인 공포심으로 공포증 이라고도 한다. 이것은 어떤 사물이 실제로 가지고 있는 위험성보다 훨씬 커다란 위험이 있다고 느끼는 것이다. 모든 신경증적 공포감의 배후에는 자기가 두려워하는 대상을 갈망하는 이드의 원초적인 욕구가 숨어 있다. 또한 신경증적 불안은 정신적 공황의 상태로 나타나는데, 심리적 공황현상이란 고통스러운 신경증적 불안에서 벗어나기 위해 자아나 초자아의 제지에도 아랑곳없이 이드의 요구에 맹목적으로 따르게 되는 감정적 배설행위이다. 심리적 공황에 의한 행동은 평소에 대수롭지 않게 넘어가던 문제에 대해 아주 극단적으로 반응하는 형태로 나타난다.

도덕적불안

자아 속에 죄악감 또는 부끄러움으로 느껴지게 되는 양심으로부터 오는 위험이 인지될 때 일어난다. 도덕적 불안을 만들어 내는 공포감은 원래는 객관적인 것이다. 도덕적인 사람은 나쁜짓을 저지르려는 생각만으로도 스스로를 부끄럽게 여기며 부도덕한 삶은 강한 초자아를 가지고 있지 않기 때문에 도덕률에 어긋나는 생각이나 행동을 하게 되어도 예사로 넘길 수 있다.

불안장애의 종류

범불안 장애

범불안 장애(Generalized anxiety disorder, GAD)는 과도한 불안과 걱정이 적어도 6개월 동안 대부분 시간동안 나타나는 장애로 불안한 느낌이 과도하고 광범위하게 그리고 다양한 신체증상을 동반하여 지속되는 특징이 있다. 범 불안 장애 환자의 병리적인 걱정은 일반적인 걱정과는 매우 다른데, 왜냐하면 걱정이 과도하고 멈추기가 어렵거나 혹은 조절할 수 없기 때문이다. 본질적으로, 범불안장애를 가진 사람들은 자기나 가까운 사람들에게 두려운 일이 일어나고 최악의 사태가 일어나지 않을까 늘 걱정한다. 그들은 안절부절 못하고 짜증을 잘 내며, 집중하기가 어려워지고, 쉽게 피곤해진다. 대부분 만성적인 근육긴장과 불면증으로 고생한다. 범불안장애는 사회적 기능과 직접적 기능을 와해시킬 수 있다. 사실 최근 연구에 따르면 흔히 범 불안 장애는 폐질환, 약물중독, 주요 우울증 못지않게 심각한 기능손상을 유발한다. 걱정과 불안은 또한 사기를 저하시키고 우울증과 다른 불안장애를 일으킬 뿐 아니라, 건강을 악화시킬 수 있다. 범불안장애는 종종 10대에 발병하고 경우에 따라서는 아동기에도 발병한다. 그리고 약 1/3만이 치료를 받지 않았음에도 불구하고 자발적으로 회복을한다.
역학적으로 유병률은 3-8%이며 여자가 남자보다 2배 정도 많다고 한다.

공포증

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공포증(영어: Phobia)은 특수한 상황이나 대상에 대해서 심한 불안과 공포를 느끼게 되어 이러한 상황이나 대상을 회피하게 되는 불안장애를 말한다. 즉 공포증은 (1)실제로 위험이 없는 대상이나 상황에 대한 강하고 지속적인 두려움과 (2) 공포 자극을 회피하는 것이다. 어떤 경우에는 공포 자극이 전혀 해가 없는 대상이다. 그러나 종종 자극들은 다소의 위험을 지닐 수 있다.공포증의 종류에는 다음과 같이 나타낼수 있다.

1. 특정공포증 : 특정한 대상이나 상황에 대한 비합리적 두려움과 회피행동을 지속적으로 나타내는 장애이다. 아주 흔히 보이는 유형은 높은 곳을 두려워하는 고소공포증, 갇혀진 공간을 두려워하는 폐쇄공포증, 신체상애에 대한 공포증, 그리고 개나 뱀, 쥐, 곤충 따위를 무서워하는 동물공포증이 있다. 특정공포증은 삶의 질에 심각한 부정적인 영향을 미칠 수도 있다. 특정공포증은 종종 아동기, 평균 11세에서 17세 사이에 발병을 하며, 전체 인구의 11%가 겪는 흔한 질환이다. 아프리카계 미국인과 라틴계 미국인이 다른 인종집단보다 높은 위험률을 지니며, 여자는 남자보다 두 배의 위험률을 지닌다.
2. 사회공포증 : 다른 사람들과 상호작용하는 사회적 상황을 두려워하여 회피하는 공포증의 한 유형이다. 사회공포증을 겪고 있는 사람은 다른 사람들을 대할 때 갑작스럽게 안절부절 못하고 두려움이나 당혹감을 보인다. 그들은 당황하거나 창피를 당할까봐 두려워서 사람들 앞에 특정행동을 하는 것을 피한다. 그 이유는 얼굴이 붉어지거나 손이 떨리고 다른 사람이 자신의 불안을 알아차리고서 좋지 않게 볼까봐 두렵기 때문이다. 그래서 사회공포증은 서서히 자신감을 침식한다. 그와 같은 공포는 일상생활에 심각한 장애가 된다. 사회 공포증이 있는 사람에 대한 유전연구는 시행되지 않았지만, 연구자들은 부모의 양육방식과 연관이 있음을 확인하였다. 사회공포증을 지닌 사람은 세 가지유형 중 한 유형의 부모가 있는 것 같다. 정서적으로 지지적이지 않으면서 과잉보호하는 부모, 옷이나 몸단장, 매너에 지나치게 지적하는 부모, 아동의 사회화를 막는 부모가 그들인데, 마지막 부모들은 환자가 사회기술을 학습하고 사회적 공포를 극복하는 데 방해가 된다. 사회 공포증은 불안장애 중에서도 가장 흔하며 정신과 장애 중에 세 번째로 흔하다. 전체 인구의 대략 13.3%가 일생에 한번 사회 공포증을 나타내며 전체 인구의 8%는 특정한 1년동안에 공포증을 보인다. 남자는 11.1%의 유병률을 보이는 데 반해 여자는 15.5%의 유병률을 가짐으로써 여자가 사회공포증을 더 많이 보이지만, 남자가 치료적인 도움을더 많이 구하는 것 같다. 사회공포증은 보통 청소년 초기에 시작되는데, 이 시기는 아동 자신이 다른 사람에게 어떤 인상을 주는지 훨씬 더 예민해지고 따라서 당혹감을 느끼기 쉬운 시기이다.
3. 광장공포증 : 특정한 장소나 상황에 대한 공포를 나타내는 경우를 말한다. 이 장애는 갑작스럽게 강렬한 불안이 엄습하는 공황발작과 나타나는 경우가 흔하다. 최근에는 광장공포증을 독립된 한 장애로 보기보다는 공황장애의 한 하위유형으로 간주하고 있다. 공황장애가 있는 사람은 다른 사람 앞에서 발작을 일으킬지 모른다는 두려움 때문에 자신을 도와줄 사람이 없이는 어느 곳에도 가지 않는데, 광장 공포증 환자에게 손상을 일으키는 가장 보편적인 두려움은 바로 군중 속에 있는 것이다. 광장공포증은 5.3%의 유병률을 지닌다.

공황장애

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공황장애(영어: Panic disorder)는 갑자기 엄습하는 강렬한 불안, 즉 공황발작을 반복적으로 경험하는 장애를 말한다. 흔히 첫 공황발작은 피곤, 흥분, 성행위, 정서적 충격 등을 경험한 후에 나타나는 경향이 있으나 대부분의 경우 예측하기가 어렵고 갑작스럽게 나타난다. 공황발작은 10~20분간 지속되다가 빠르게 또는 서서히 사라진다. 공황발작에서 갑작스럽고 예기치 못하게 강렬한 공포나 경보 반응이 시작되며 순식간에 거의 참을 수 없는 최고조에 이른다. 그 사람은 땀을 흘리고 현기증이 나며 떨리고 숨이 가쁘다. 맥박은 빨라지고 심장이 마구 뛴다. 메스꺼움과 흉통, 질식감, 무감각, 오한 또는 얼굴이 화끈 달아오름 등을 흔히 경험한다. 그러한 발작을 경험하는 사람들은 세상이 갑자기 비현실적인 것처럼 느껴지거나, 그들 자신이 달라진 것처럼 느낀다. 무엇보다 그들은 자신이 통제력을 상실하거나 미치게 되거나 어쩌면 죽을 수 있다는 두려움을 가진다. 공황장애는 미국인의 3.5%가 보이는 흔한 불안장애이다. 공황장애의 첫 발병 평균 나이는 성인기 초기나 중기, 종종 20대 중반이며, 비록 공황발작이 청소년기에도 보고되기는 하지만 사춘기에 발병되는 경우는 드물다. 공황장애를 지닌 노인은 거의 없으며 노년기 발병은 매우 드물다. 나이 외에도 성별, 결혼상태가 취약성의 주요 요인이다. Weissman, Bland, Canino(1997)의 국가 간 비교연구에서 드러난 바에 의하면, 모든 나라에서 여자가 남자보다 공황장애를 더 많이 보인다. 마지막으로 별거나 이혼을 한 사람은 공황장애와 광장공포증 모두의 위험률이 높다.

강박장애

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강박장애(영어: Obsessive-Compulsive Disorder)는 원하지 않는 생각, 즉 강박사고와 행동을 반복하게 되는 불안장애이다. 강박적 사고는 개인의 의식 속에 밀고 들어오는 사고나 이미지이다. 그 사람은 그런 사고가 불합리 하고 심히 고통스러워서 그것을 억제하려고 애를 쓰지만 그 사고를 멈출 수 없다. 강박적 행동은 어떤 사람이 그렇게 행동하고자 하는 의식적인 소망이 없음에도 불구하고 어쩔 수 없이 해야 하는 경직되고 정형화된 방식의 반복적 행동을 말한다. 강박장애는 세계보건기구에 따르면 세계에서 10번째로 무능력을 초래하는 장애이다. 이 장애는 실업, 별거나 이혼과 연관 있고 사회적 기능에 손상을 입힌다. 침입적 사고와 강박적 행동 의식은 일반 인구에서도 폭넓게 나타나지만, 강박증환자들에게 더 자주, 더 강하게, 그리고 더 고통을 주는 경향이 있다. 최근 한 연구에서 세계 인구의 2~3%가 강박증으로 고생을 한다고 추정하고 있지만, 또 다른 연구에서는 이 수치는 너무 높으며 실제 유병률은 아직 알려져 있지 않다고 보고한다. 강박장애는 또한 여자보다 남자가 더 빨리 발병하는 경향이 있다. 강박장애는 대개 청소년기 후기나 성인기 초기에 나타난다. 발병의 평균시기는 23세이다.

외상 후 스트레스 장애

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외상후 스트레스 장애(영어: Post traumatic stress disorder, PTSD)란 충격적인 사건을 경험하고 난 후에 불안상태가 지속되는 경우를 말한다.자신이나 타인에 대한 실제적이거나 위협받고 있는 죽음 혹은 심각한 상해를 포함한, 극심한 외상적 사건에 대한 심한 심리적 반응으로, 강렬한 공포나 무기력감 등의 증상이 적어도 1개월 이상 지속되는 장애이다. 그러한 사건은 폭행, 강간, 지진, 홍수 같은 자연적 재해나 비행기 추락, 화재 같은 사건, 테러리스트의 습격 등이 있다. DSM-IV-TR에서는 외상 후 스트레스 장애를 두 가지 유형으로 나누고 있다. 급성 유형은 장애가 1개월 정도 지속되어다가 사라진다. 더 심각한 만성 유형은 수 년, 심지어 수십년이나 지속된다. 전형적으로 그들은 불면증이나 자극과민성, 과장된 경악반응 등 높은 각성상태를 보일 수 있다. 이런 증상 외에도 살아남은 것에 대한 죄책감, 그리고 분노나 수치감을 보이기도 한다. 외상 후 스트레스 장애의 증상은 일반적으로 외상 이후 즉시 나타난다. 하지만 어떤 사례에서는 “잠복기”가 있다. 사건이 일어난 뒤 며칠이나 심지어는 몇 달 동안 증상을 보이지 않다가 이후에 외상 반응이 나타나기 시작한다. 많은 경우에, 증상은 약 6개월 내에 자연스럽게 없어지지만, 어떤 경우는 몇 년 동안 지속 될 수도 있다. 외상 후 스트레스 장애가 개인이나 사회에 미치는 부담은 엄청나다. 외상 후 스트레스 장애의 희생자는 기분장애, 불안장애, 약물남용과 같은 장애를 수반할 가능성이 크다.
외상 후 스트레스 장애는 드물지 않다. 전체 인구의 거의 9%가 인생에 한 번은 그러한 반응을 보일 것이다. 그러나 모든 사람이 외상적 경험에 의해 무능력해지는 반응을 나타내는 것은 아니다. 똑같은 사건을 겪고도 어떤 사람은 외상 후 스트레스 장애를 보이고 또 다른 사람에게는 일시적인 반응만 보이기도 한다. 예를 들면, 미국인구의 거의 70%가 인생에 적어도 한 번 외상적 경험을 하지만 그런 사람들 중에서 일부만이 외상 후 스트레스 장애로 진행된다.

급성 스트레스 장애

급성 스트레스 장애(영어: Acute stress disorder)는 외상 후 스트레스 장애와 매우 유사한 증상을 나타내는 장애로서 외상적 사건 경험 후 해리성 증상이 2일 이상 4주 이내의 단기간 동안 나타나는 장애를 말한다.

불안장애의 생물학적 기전

공포는 일반적으로 위협적인 자극인 Stressor에 의해 유발되며, 스트레스 반응이라고 하는 반응으로 증상화된다. 앞서 언급한 바와 같이, 자극-반응관계는 경험에 의해 강화되기도 하고, 또한 감쇠되기도 한다. 불안장애의 두드러진 특성은 스트레서가 현재 없거나 곧 발생할 것 같지 않은 상황에서도 부적절한 스트레스 반응이 일어난다는 점이다.

스트레스 반응

스트레스 반응이란 위협적인 자극에 대한 총체적인 반응을 의미하며, 다음과 같은 특성을 갖는다.

1. 회피 행동
2. 각성 수준의 고양
3. 자율신경계 중 교감 신경계의 활성화
4. 부신샘에서 코티졸의 분비

시상 하부가 체액성, 내장운동성, 신체적 반응의 전체적인 조율을 담당한다. 이 조절 과정이 어떻게 반응하는지 알아보기 위해서는 우선 시상하부-뇌하수체-부신샘 축(HPA axis)에서 매개되는 체액성 반응에 초점을 맞출 필요가 있다. 코티졸은 혈중 부신피질자극호르몬(ACTH)의 농도의 상승에 대한 반응으로 분비된다. ACTH는 뇌하수체에서 코르티코트로핀분비호르몬(CRH)에 대한 반응으로 분비된다. CRH는 시상하부의 뇌실곁핵에 있는 소세포성 신경분비 뉴런에 의해 문맥으로 분비된다. 즉, 스트레스에 대한 반응은 시상하부의 CRH 분비성 뉴런의 활성화로 거슬러 올라갈 수 있다.

편도와 해마에 의한 HPA 축의 조절

시상하부의 CRH뉴런은 편도와 해마라는 두 가지 조직으로부터 통제를 받는다. 편도는 공포반응에서 중추적인 역할을 한다. 감각정보는 기저외측 편도를 통해 입력되며, 그곳에서 가공되어 편도의 중심핵으로 전달된다. 중심핵이 활성화 상태가 되면, 스트레스 반응이 뒤이어 일어난다. 편도의 부적절한 활성화는 일부 불안 장애와 연관된다. 편도에서 시작되어 연결도니 뉴련은 분계선조침대핵(bed nucleus of the stria terminalis)에서 하나의 무리를 이루게 된다. 분계선조침대핵의 뉴런은 HPA 축과 스트레스 반응을 활성화 한다.
HPA 축을 조절하는 또 다른 뇌 기관은 해마이다. 그러나 해마가 활성화되면, CRH의 분비는 촉진되는 것이 아니라 억제된다. 해마에는 HPA 시스템의 활성화에 의해 부신샘에서 분비된 코티졸에 반응하는 glucocorticoid 수용체가 풍부하다. 그래서, 일반적으로 해마는 혈중 코티졸 농도가 너무 높은 경우 CRH 분비를 억제함으로써(그리고 뒤이어 ACTH와 코티졸의 분비도 억제됨), HPA 축의 되먹임 과정에 참여한다. 실험 동물에서 만성적인 스트레스 상태로 인해 코티졸에 지속적으로 노출되면, 해마 뉴런은 쇠약해지거나 죽게된다. 해마의 이러한 퇴축은 악순환으로 이어지기도 하는데, 스트레스 반응이 보다 심각해지는 경우, 더 많은 코티졸이 분비되고, 해마의 손상이 다시 더 심해지기도 한다.
HPA 축에 대한 편도와 해마의 밀고 당기는 형식의 조절, 편도가 활성화되면 HPA 시스템을 자극하여 스트레스 반응을 촉진한다. 반면 활성화된 해마는 HPA 시스템을 억제한다. 이는 해마에 혈중 코티졸 농도에 민감하게 반응하는 코티졸 수용체가 많기 때문이며, 이는 과도한 코티졸 분비를 차단하기 위한 HPA 축의 조절기전의 역할을 한다는 점에서 중요하다.
인간의 뇌 영상에 관한 연구 결과, 벗어날 수 없는 커다란 스트레스에 의해 야기된 외상 후 스트레스 증후군과 같은 일부 불안 장애를 겪는 사람들에 있어서 해마의 용적이 감소해 있다는 사실을 발견 하였다. 요컨대 편도와 해마는 서로 밀고 당기는 형태로 HPA 축을 조절하여 스트레스 반응을 조절한다. 불안 장애는 편도의 과활성화와 해마의 활성 감소 양쪽에 의해 영향을 받는다. 그러나 편도나 해마 모두 뇌의 고위 기능을 담당하는 신피질로부터 정보를 받는다는 점을 명심할 필요가 있다. 실제로 인간에서 불안 장애에 대한 또 하나의 일관된 연구결과는 전두전엽피질의 활성 증가가 관련되어 있다는 사실이다.

Jeffrey Gray 신경해부학적 연구

세 가지의 서로 다른 신경 회로가 뇌에 존재하며, 각 회로는 다음과 같은 정서 행동의 서로 다른 양상을 조절하고 있다고 밝히고 있다. (1) 행동적 접근 체계 : 동물로 하여금 관심을 끄는 환경의 기회를 탐색하고 그것과 상호작용할 수 있도록 준비시켜주는 체계 (2) 투쟁-도주 체계 : 동물로 하여금 몇몇 위협적인 상황에서는 도피하도록 하지만 다른 위협적인 상황에서는 공격적으로 방어할 수 있도록 준비시켜 주는 체계 (3) 행동 억제 체계 : 동물로 하여금 혐오스러운 사건에 직면했을 때 몸이 굳어져서 정지하도록 준비시켜 주는 체계
Gray는 공포는 투쟁-도주 체계가 활성되어 일어나고 불안은 행동억제체계가 활성되어 일어난다고 주장했다. 행동억제체계는 중격 해마 체계(septal-hippocampal system)와 밀접한 관련이 있는 Papez 회로로 이루어져 있다. Papez 회로는 중격 해마 체계와 신피질 구조를 자극하는 상행 아드레날린 경로와 세로토닌 경로가 있다. 이 체계가 활성될 때 일반적 각성이 올라가 유기체는 환경 자극에 주의를 기울이게 된다.
이 생존 체계는 조건자극과 무조건 자극에 의해 활성된다. 무조건 수준에서 생존체계는 선천적으로 느끼는 공포에 의하여 활성되기도 하고 신기성에 의해서 활성되기도 한다. 연구자들은 유기체가 생존하기 위해서는 현재 처해 있는 환경에 대한 완전한 지식이 필요하다고 한다. Gray는 행동 억제 체계와 투쟁-도주 체계를 근본적으로 다르게 본다. 그는 항불안제가 행동 억제 체계에는 영향을 주니만 도주-투쟁 체계에는 영향을 주지 않는다고 지적한다. 불안은 투쟁-도주 체계가 아니라 행동 억제 체계에 의해 중재된다는 것이 그의 주장의 핵심이다. Gray는 모든 항불안제는 행동 억제 체계의 활성을 감소시키는 작용을 한다고 한다. 항불안제가 작용하고 있을 때 사람들은 멈추고 살펴보고 귀 기울이는 행동을 덜 하고 과제와 관련이 있는 행동을 더 많이 하는 경향을 보였다. Gray에 의하면 투쟁-도주 체계는 고통에 의해서 활성된다고 한다. 이것은 조건반응이라기 보다는 무조건 반응이다. Gray는 최근에 스트레스라고 하는 광범위한 반응은 불안이라고 부르는 것이 더 정확하다고 믿는다.

불안장애의 유전성

불안장애는 의심할 바 없이 여러 요인들의 영향을 받으며, 다른 증상들과 마찬가지로 유전도 가능한 원인 중 하나이다. 쌍둥이 입양아들을 대상으로 한 연구는 과도한 공포에 유전적 요인이 영향을 미친다는 사실을 지적하였으나, 여러 정교한 연구들은 공포증이나 공황장애와 관련이 있는 특정 유전자를 찾는데 실패 하였다. 그 이후에 연구자들은 한 기이한 현상에 주목하였다. 공황장애가 있는 대부분의 사람들과 기타 불안 장애가 있는 많은 사람들은 관절이완이라 불리는 유전적 증상도 함께 가지고 있는데, 관절이완은 손가락과 기타 관절이 정상보다 한층 더 많이, 그리고 보다 더 쉽게 구부려지는 증상이다. 공황장애와 관절이완은 관련이 없는 증상이지만, 외형상으로 이 두 증상은 15번 염색체 상의 동일 부위에 있는 유전자에 의해서 통제된다. 많은 인간의 유전자들은 반복이 된다. 다시 말하면, 동일한 유전적 체절이 같은 염색체에서 나타나거나 아니면 다른 염색체에서 나타나거나 하여 두 번 발생한다. 대부분의 사람들에게서는 15번 염색체의 특정 분절이 두 차례 나타나는데, 공황장애와 관절이완이 있는 사람에게서는 그것이 세 차례 나타난다. 게다가 이 염색체의 체절은 불안정한 것임이 분명하다. 비록 그 부모도 가지고 있지 않고 그 자녀도 가지고 있지 않을 지라도, 그것에 대한 세 개의 복사본을 가지고 있는 사람들이 많다. 그러므로 그 체절은 두 개의 복사본으로부터 3개의복사본으로 돌연변이가 일어날 수 있으며, 아마도 다음 세대에서는 다시 돌연변이가 일어나서 그 이전으로 복구되는 것 같다. 어떤 사람들은 자신의 염색체의 일부에 두 개의 복사본을 가지고 있으며, 여러 신체 부위에 있는 다른 염색체에 세 개의 복사본을 가지고 있다. 이 염색체의 체절 내에서 어떤 유전자가 공황장애와 관련이 있는지는 아직 정확하게 알지 못하지만, 이 변화는 연구자들이 그것을 곧 밝혀내는데 유용하게 활용될 수 있다.

결론적으로 말하면 공황장애가 있는 사람들은 다른 사람들은 갖고 있지 않은 어떤 유전자를 갖고 있는 것은 아니다. 그들은 단지 동일한 유전자의 복사본을 더 가지고 있으며 그것도 심지어는 모든 세포에 가지고 있는 것도 아니다. 또한 이 유전자는 한 세대에서 다음 세대로 항상 계속되는 것은 아니며, 그렇기 때문에 쌍둥이와 입양아들을 대상으로 한 연구들이 높은 유전율을 보여주지 못한 것이다. 이 사례로 인하여 연구자들은 상이한 증상들이 유전적 기제들에 의해 통제될 수 있다는 사실을 알고 놀라워하였다. 아마도 어떤 증상에는 현재 밝혀진 증거가 보여주는 것보다 더 높은 유전율이 있을 수 있다.