건강보험심사평가원

건강보험심사평가원(健康保險審査評價院, 영어: Health Insurance Review & Assessment Service)은 대한민국 정부의 기능을 위탁받아 2000년 7월 1일에 설립된 준정부기관을 말한다. 요양급여비용심사, 요양급여의 적정성평가를 통해 대한민국의 의료 에코시스템이 건강하게 성장할 수 있도록 밸런스를 잡아주는 자이로스코프의 역할을 하는 보건복지부 산하 위탁집행형 준정부기관이다. 서울특별시 서초구 효령로 168(서초동)에 위치하고 있다.

심평원으로 줄여서 많이 불리나 본 명칭은 건강보험심사평가원이다.

연혁

• 1977.11.28 전국의료보험협의회 설립
• 1979.07.01 의료보험 진료비 심사 시작
• 1988.01.01 의료보험연합회로 개편(진료비 심사기구 일원화, 의료급여 진료비 심사 수탁)
• 2000.07.01 건강보험심사평가원 출범(*의료보험연합회 업무 중 진료비 심사기능을 승계, 요양급여 적정성 평가 기능을 신설)
• 2005.07.01 노숙자, 외국인 등 무료진료환자 진료비 심사 수탁
• 2005.10.01 보훈환자 진료비 심사 수탁

4가지 주요업무

요양급여비용 심사

병/의원, 약국 등에서는 환자를 진료하고 환자로부터 일부 금액은 본인이 부담하고 나머지 진료비는 건강보험심사평가원에 청구한다. 건강보험심사평가원은 청구된 진료비에 대해 국민건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게 청구하였는지를 확인한다. 이는 국민이 공정하고 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 보장해주고, 부적절한 진료비용이 발생하는 것을 방지한다.

요양급여의 적정성평가

의약/학적 면과 비용효과적인 면에서 진료가 적절하게 이루어졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질을 향상 시킬 수 있도록 돕는다. 이를 '요양급여 적정성 평가'라 하며, 국민에게 제공되는 의료서비스에서 부적절한 진료를 최소화하고, 진료 행태를 개선하는 기능을 하고 있다. 2001년부터 시작한 요양급여의 적정성평가는 현재 수술의 예방적 항생제, 급성심근경색증(AMI), 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 17개 항목으로 확대되어 76개의 평가지표를 개발, 시행하고 있다.

진료비 확인 신청 제도

국민들이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정 되었는지를 확인하여 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 돕는다. 이 제도는 건강보험법에서는 ‘요양급여대상여부확인’이라고 한다. 2009년도에는 확인신청한 43,958건 중 18,629건에서 발생한 72억 3천만원이 민원 신청인에게 환급되었다. 또한 2010년 10월 기준으로10,781건 약 43억원이 민원신청인에게 환급되었다.

정부업무 지원

다른 법령의 규정에 의하여 지급되는 진료비용의 심사 및 평가위탁업무

• '의료급여' 진료비 심사 및 평가
• '국가보훈대상자' 진료비 심사 및 평가
• '공상환자, '무료진료환자' 진료비 심사 및 평가

요양기관 현지조사

• 요양기관 진료 및 비용청구가 사실에 근거하여 적법하게 청구되었는지 요양기관을 방문하여 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 하는 보건복지부의 '현지조사' 업무를 지원하고 있다.

완화의료(호스피스) 건강보험수가 시범사업

• 말기 암환자 및 가족을 대상으로 환자에게 도움이 되지 않는 무의미한 연명 치료 대신 증상과 고통을 경검사키는 것을 목적으로 신체적, 정신적, 사회적, 영적 문제 들을 해소하기 위해 제공하는 의료서비스의 건강보험수가 시범사업을 실시하고 있다.

응급의료비 대불제도

• 응급환자가 진료비 지불 능력이 없는 경우, 응급 의료비용(본인부담금)을 요양기관에 대신 지급해주고, 나중에 응급환자 또는 부양의무자 등으로부터 돌려받는 제도를 수행하고 있다.

의약품 유통 투명화 선진화

• 의약품관리종합정보센터는 의약품 생산에서 소비까지 동일하게 사용할 수 있는 표준코드의 부여 및 유통정보의 체계적인 수집 및 관리로 의약품 물류 선진화와 유통 투명화에 기여하고 있다.

조직 구성

건강보험심사평가원은 본원과 7개 지원으로 구성되어 있으며, 본원 산하에 심사평가정책연구소와 16개 실을 운영하고 있다. 2010년 12월말 기준 임직원은 총 1,684명이다.

바깥 고리

• 건강보험심사평가원 홈페이지
• 심평원블로그(사이버 심평원씨)
• 건강보험심사평가원 웹진 <건강나래>
• 의약품관리종합정보센터 홈페이지

출처

• 2008년 건강보험심사평가원 지속가능경영 보고서